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お問い合せ

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お迎え日【必須】 例:2015年4月10日
お迎え時間【必須】 例:14:00頃
お迎え先住所/施設名【必須】

※お部屋番号まで詳しくご記入ください

お送り先住所/施設名【必須】

※お部屋番号まで詳しくご記入ください
(お迎え先住所と同じ場合は同上とご記入下さい)

基本介助【必須】
※移乗や移動のお手伝い等
階段の昇降介助【必須】
必要機器 車いす(無料) ストレッチャー(有料)
降車後のレンタル車いす(有料) チャイルドシート(無料)
専門職手配 看護師(有料) 介護士(有料)
備考欄

※行きたい所・したい事など、なんなりご希望をお聞かせください。

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お迎え日【必須】 例:2015年4月10日
お迎え時間【必須】 例:14:00頃
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(お迎え先住所と同じ場合は同上とご記入下さい)

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必要機器 車いす(無料) ストレッチャー(有料)
降車後のレンタル車いす(有料) チャイルドシート(無料)
専門職手配 看護師(有料) 介護士(有料)
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※行きたい所・したい事など、なんなりご希望をお聞かせください。

ご利用日【必須】 例:2015年4月10日
ご利用予定時間【必須】 例:14:00~15:00頃
ご利用される住所【必須】

※お部屋番号まで詳しくご記入ください

依頼内容【必須】

※できるだけ具体的にご記入ください。

ご利用日【必須】 例:2015年4月10日
ご利用予定時間【必須】 例:14:00~15:00頃
ご利用される住所【必須】

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依頼内容【必須】

※できるだけ具体的にご記入ください。

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※本フォームからのご予約はあくまで仮予約です。

ご記入いただいた内容を確認し、担当者からお電話もしくはメールにて連絡をさせていただいた後に本予約となります。

※24時間以内に、当方からの返信もしくは電話連絡がない場合は、何らかの事情でメールが送受信できていない可能性があるため、大変お手数ではありますがお電話にて一報いただきますようお願いいたします。
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